Почему программы всегда делают дольше, чем обещали
Это не лень и не плохое планирование. У ошибки в оценках есть механизм, и он воспроизводится независимо от опыта команды
Земмельвейс снизил смертность в десять раз, не смог объяснить почему, и это стоило ему карьеры
В 1840-е годы в венской больнице работали два родильных отделения. В первом принимали врачи и студенты-медики, во втором акушерки. Женщины знали статистику и умоляли перевести их во второе: смертность от родильной горячки там была в несколько раз ниже.
Разницу объясняли по-разному: стыдливостью пациенток перед мужчинами-врачами, дурным воздухом, положением тела при родах. Игнац Земмельвейс, работавший в первом отделении, стал искать различие, которое можно измерить.
Ключ дала смерть коллеги. Патологоанатом Якоб Коллечка порезался скальпелем во время вскрытия и умер. Земмельвейс прочитал протокол вскрытия и увидел ту же картину, что у умерших родильниц.
Отсюда следовало объяснение. Врачи и студенты приходили в родильное отделение прямо из прозекторской, где вскрывали трупы. Акушерки в прозекторской не бывали.
Земмельвейс ввёл обязательное мытьё рук раствором хлорной извести перед осмотром. Смертность в отделении упала в разы - по некоторым месяцам более чем в десять раз.
Причин было несколько, и медицинское упрямство лишь одна из них.
Он не мог объяснить механизм. Микробная теория появилась позже: Пастер и Кох работали через двадцать с лишним лет. Земмельвейс говорил о неких «трупных частицах», и это звучало как алхимия.
Он почти ничего не публиковал долгие годы, объясняя выводы устно и через учеников. Первая большая книга вышла только в 1861 году.
И главное - из его утверждения следовало, что врачи собственными руками убивают пациенток. Принять такое означало признать личную вину за сотни смертей.
Земмельвейс писал открытые письма ведущим акушерам Европы, называя их безответственными и убийцами. Тон становился всё резче. Коллеги отвечали обвинениями в невменяемости.
В 1865 году его поместили в психиатрическую лечебницу. Он умер там через две недели, в возрасте сорока семи лет, от заражения крови - по всей видимости, после травмы, полученной при водворении.
Через несколько лет Листер обосновал антисептику, опираясь на работы Пастера, и мытьё рук стало нормой.
Земмельвейс был прав по факту и слаб по методу. Оказалось, что этого недостаточно.
Сегодня «рефлекс Земмельвейса» - устойчивое выражение: отвержение нового знания, потому что оно противоречит устоявшемуся.
Это не лень и не плохое планирование. У ошибки в оценках есть механизм, и он воспроизводится независимо от опыта команды
Патент 1942 года лежал без применения двадцать лет, а потом оказался в основе того, чем мы пользуемся ежедневно
Как нехватка стали привела к самой узнаваемой башне в Москве и к форме, которую потом повторяли сто лет
Комментарии
Загружаю.